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Foram apontados neste caso como causas básicas a falta de formação técnica, incompetência para realização do serviço, falta de gestão e ausência de supervisão do pessoal da operação, manutenção e segurança do trabalho. A causa imediata foi a abertura inadvertida da válvula esfera pneumática.
Veja mais detalhes no blog: http://inspecaoequipto.blogspot.com.br/2014/05/caso-072-phillips-66-pasadena-1989.html